terug
    zoek
    Enter
    Home > Blogs en meer > Whitepapers > Leren van grote incidenten
    doolhof

    Leren van grote incidenten

    17-07-2023 Op 24 juni 2019 werd Nederland geconfronteerd met de impact van een groot telecomprobleem: het noodnummer 112 was in heel Nederland urenlang op geen enkele manier bereikbaar! Niet verwonderlijk dat de betrokken dienstverleners maar ook de ministeries en de landelijke politiek snel antwoord wilden hebben op vragen als “Hoe heeft dit kunnen gebeuren?” en vooral “Hoe gaan we dit in de toekomst voorkomen?”.

    Grote incidenten zoals deze zijn weliswaar erg vervelend, maar zijn ook een geweldige kans om te leren. De grote samenloop van omstandigheden die bij dergelijke gebeurtenissen optreden zijn zelden te voorzien en mede daarom zeer interessant om goed te analyseren.

    Tijdens een in samenwerking met de NVDO georganiseerd webinar deelde Ron Vonk van CoThink zijn jarenlange ervaring als facilitator van Root Cause Analyses. Dit is zijn ervaring van de analyse van het 112-incident en van vele andere grote incidenten en problemen. Hij gaf daarbij antwoord op vragen als:
    • Wie betrek je én op welke manier, bij een incidentanalyse?
    • Hoe creëer je een veilige omgeving voor deelnemers, zodat de feiten boven tafel komen en maximaal van elkaar wordt geleerd?
    • Hoe zorg je ervoor dat de totale samenloop van omstandigheden wordt bepaald, zowel qua techniek, proces, communicatie en (crisis)management?
    • Hoe rapporteer je op een efficiënte en effectieve wijze over zo'n groot incident, zonder te vervallen in dikke rapporten?

    Bekijk hier de presentatie (pdf) met incidentanalyse aanpak, RCA-visualisaties en belangrijkste tips. Wil je meer weten, neem dan even contact op met Ron Vonk.

    Meer Whitepapers

    banner

    Van incident naar inzicht: zorgvuldig analyseren van veiligheidsincidenten voor maximaal leren en duurzaam verbeteren

    19-05-2026 Jan Willem Vernhout & Ron Vonk
    CoFounders CoThink

    Een veiligheidsincident is zelden het gevolg van één fout of één verkeerde beslissing. Vaak ontstaat het uit een samenspel van technische, menselijke, organisatorische en contextuele factoren die pas achteraf goed zichtbaar worden. Juist daarom is een zorgvuldige incidentanalyse essentieel: niet om schuldigen aan te wijzen, maar om te begrijpen hoe het incident binnen het bestaande systeem mogelijk werd.
    Een gestructureerde Root Cause Analyse (RCA) helpt daarbij om voorbij de directe aanleiding te kijken en de onderliggende oorzaken, aannames en falende of ontbrekende barrières zichtbaar te maken.

    Lees verder
    geslaagd

    Problem Solving & Root Cause Analyse: Skills for Life

    21-08-2024 Problem Solving is een vaardigheid die je in iedere functie nodig hebt.

    Lees verder
    OTeng220

    Leergang Operational Technology Engineer

    10-07-2023 Unieke samenwerking voor een unieke nieuwe leergang!

    Door de toenemende mate van automatisering in productie-omgevingen ontstaat er een nieuwe discipline op het snijvlak van Engineering en IT: Operational Technology (OT). Bekijk de introductiepresentatie van deze leergang.

    Lees verder